様式第1(第7条関係)
有料広告掲載申込書

年　　月　　日　

　稲沢市長　　殿

申込者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(FAX番号)　　　　　　　　　　　　　　　 　　
(担当者氏名)　   　　　　　　　　　　　 　　

　稲沢市有料広告掲載に関する要綱第7条の規定に基づき、広告案を添えて、下記のとおり申し込みます。
　また、申込みに当たっては、稲沢市有料広告掲載に関する各規定を遵守し、当社（団体）の稲沢市税等納付状況調査に同意します。

記

1　広告媒体の種類(該当する番号に○を付けてください。)
　(1)　広報いなざわ
　(2)　稲沢市ホームページ
　(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　)

2　掲載希望
　(1)　広報いなざわ　　　　　　年　　月号から　　年　　月号まで　　枠
　(2)　稲沢市ホームページ　　　年　　月　　日から　　月間　　　　　枠
　　　(リンク先URL：http://　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　)

3　広告の掲載場所　市が指定した場所(　　　　　　　　　　　　　　)

4　添付書類
　　広告案　　別添のとおり

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。