様式第2(第6条関係)

はいかい

稲沢市徘徊高齢者等家族支援事業利用決定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　　　　印

はいかい

　　　年　　月　　日付けで申請のありました稲沢市徘徊高齢者等家族支援事業の利用については、次のとおり決定します。
利用者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	
　　年　　月　　日	
利用開始日	　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。