様式第1(第5条関係)

はいかい

稲沢市徘徊高齢者等家族支援事業利用申請書　　

　　年　　月　　日　　　

　　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者(利用者)氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請します。
徘徊高齢者等
(対象者)	住所
電話　　　　　　　　　　	
	ふりがな	　	生年月日	
　年　　月　　日(　　歳)	
	氏名	　			
利用者
(介護者)	住所
電話　　　　　　　　　　	
	ふりがな	　	続柄	被保護者の
(　　　　　　　　　)	
	氏名	　			
緊急時の連絡先	氏名	続柄	住所	電話番号	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
対象者の該当項目	65歳以上	□(1)要介護認定：非該当・該当　(介護度：　　　　　　　　)	
		□(2)認知症による徘徊開始時期　　　　年　　　月頃から	
	40歳以上65歳未満	□(3)若年性認知症の診断あり(※)	
備考	※若年性認知症の診断がある場合には、それ証明する書類を添付すること	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。