様式第4号(第6条、第10条関係)
心身障害者医療費受給資格	喪失
変更	届	

年　　月　　日　　

　稲沢市長　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　(　　　　　)　　　　　　―　　　　　　	
　次のとおり受給資格を	喪失
変更	しましたので届出します。	
受給者番号	　	喪失・変更年月日	年　　月　　日　	
変更事項	変更後	変更前	
住所	　	　	
氏名	　	　	
被保険者氏名	　	　	
被保険者等記号・番号	　	　	
保険者名称	　	　	
保険者番号	　	　	
保険者の所在地	　	　	
喪失理由	1　死亡　　　　　　2　転出　　　　　　3　保険をやめた
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。