様式第2号(第4条関係)
　　　　　　　　　　　　　　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
　	愛知県内のみ有効	　	　	　	
　		　		注意事項

1　この証は、本人以外は使用できません。
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提示してください。
3　受給者の資格がなくなつたときは、速やかにこの証を市長に返してください。
4　氏名又は住所に変更があつたときは、14日以内にこの証を添えて、市長にその旨を届け出てください。
5　加入している医療保険又はその内容に変更があつたときは、14日以内に市長にその旨を届け出てください。
6　この証を破つたり、汚したり又は失つたりしたときは、再交付を受けてください。
7　有効期間を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに市長に返してください。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により罰せられることがあります。
＊　受給資格者の要件に該当しなくなつたときは、有効期間内であつても遡つて資格を喪失します。
　お問い合わせ先
　稲沢市　　　　部　　　　課
　電話　　　　　　　(内線　　　)
　ファックス	
障　障害者医療費受給者証			
受給者番号	　			
受給者	住所	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　			
有効期間	年　　　月　　　日から　　
年　　　月　　　日まで　　			
発行機関名及び印	稲沢市長　印			
交付年月日	年　　　月　　　日　　　　			
　　この証は、被保険者証(又は組合員証)に添えて医療機関の窓口へ提示してください。
			
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格B7とする。