様式第1号(第4条関係)
心身障害者医療費受給者証	交付
更新	申請書	

年　　月　　日

　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　―　　　　　　	
　次のとおり心身障害者医療費受給者証の	交付
更新	を申請します。	
受給資格者	住所	　	電話番号	　	
	ふりがな	　	年　　月　　日生	
	氏名	　		
加入医療保険	被保険者氏名	　	
	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者等記号・番号	　	
	保険者名称	　	
	保険者の所在地	　	電話番号	　	
障害区分	障害名	手帳番号等	障害名	手帳番号等	
	1　身体障害者
　　1～3級	(手帳交付日　　年　　月　　日)	4　知能指数
　　50以下	(判定日　　年　　月　　日)	
	2　腎臓機能障害
　　4級	(手帳交付日　　年　　月　　日)	5　自閉症状群	(診断日　　年　　月　　日)	
	3　進行性筋萎縮症
　　4～6級	(手帳交付日　　年　　月　　日)	再認定(判定)時期の有無	有　・　無
※有の場合の認定(判定)期限
年　　　月　　	
※審査	　	※受給者番号	　	
注　※印欄は記入しないでください。	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。