様式第6号(第8条関係)
心身障害者医療費支給申請書

年　　月　　日　

　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　(　　　　)　　　　―　　　　　　　　

　次のとおり医療費の助成金を支給してください。	
受給者	受給者番号	　	加入医療保険	被保険者等記号・番号	　	
	住所	　		保険者番号	　	
				保険者名称	　	
	氏名	　		保険者の所在地	　	
	生年月日	年　　　月　　　日		被保険者氏名	　	
傷病名	　	通院区分	入院・入院外	
傷病原因	第三者行為　　・　　学校のケガ　　・　　その他　(　　　　　　)	
発病・負傷年月日	年　　　月　　　日	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
医療機関所在地・名称	　	
総点数
(保険診療)	点	支払額	円	※助成金決定額	円	
※助成決定	　	
ふりがな	金融機関名	店舗名	種別	口座番号	
口座名義人					
　	銀行
農協
信用金庫	店
支店
出張所	普通

当座	　	
　					
委任状	上記の助成金の受領を　　　　に委任します。

氏名　　　　　　　　　　　　	
注　※印欄は記入しないでください。	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。