様式第7号(その1)(第9条関係)

稲沢市長　                   

心身障害者医療費　支給決定通知書（個人）
	
内　訳	診　療　月	種　別	支　給　額　（　円　）	

				

				

				
				
支給決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振 込 日	　　年　　　　月　　　　日	
振込口座		
　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、稲沢市長に対して審査請求をすることができます。ただし、正当な理由がある場合を除き、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
　また、この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、稲沢市を被告として（訴訟において稲沢市を代表する者は、稲沢市長となります。）提起することができます。ただし、正当な理由がある場合を除き、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。