様式第11(第11条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　印　　　

放課後児童クラブ利用料減免決定通知書

　稲沢市放課後児童健全育成事業の実施に関する条例施行規則第11条の規定に基づき下記のとおり児童クラブの利用料の減免について、決定しましたので通知します。
記
児童の氏名及び生年月日	　	クラス年齢	
		　	
児童クラブの名称	　	
減免後利用料月額	　	
減免適用期間	　	
減免理由	　	
　	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。