様式第5(第7条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　印　　　

放課後児童クラブ利用変更決定通知書

　稲沢市放課後児童健全育成事業の実施に関する条例施行規則第7条の規定に基づき下記のとおり児童クラブの利用を変更しましたので通知します。
記
児童の氏名及び生年月日	　	クラス年齢	
		　	
児童クラブの名称	　	
利用料
(0円の月は利用がない月です)	　	
変更適用月	　	
変更理由	　	
　	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。