様式第2(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

稲沢市長　　　　　　　印　　　

放課後児童クラブ利用決定通知書

　稲沢市放課後児童健全育成事業の実施に関する条例施行規則第6条の規定に基づき下記のとおり児童クラブの利用を決定しましたので通知します。
記
児童の氏名及び生年月日	　	クラス年齢	
		　	
児童クラブの名称	　	
利用期間	　	
利用料
(短期利用の場合は今回の利用期間にかかる納入月のみ記載)	　	
　	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。