様式第６（第１７条関係）

部　分　休　業　承　認　請　求　書

年　　月　　日

（任命権者）
　殿

所　　属
職員番号
氏　　名　　　　　　　　　　

下記のとおり部分休業の承認を請求します。
記	

１ 請求に係る子
	氏　　　名	　	
	続柄等		
	生年月日	年　　　月　　　日生	
２　請求期間
及び時間	期　　　　間	時　　　　間	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	　　時　　分～　　時　　分　
　　時　　分～　　時　　分　	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	　　時　　分～　　時　　分　
　　時　　分～　　時　　分　	
３　備　　　考		
注　１　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（母子健康手帳の出生届出済証明書の写し又は官公署が発行する出生に関する証明書の写し）を添付すること。
２　部分休業をした場合には、別に定める様式により、その時間についての確認をすること。
３　該当する□にはP印を記入すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。