様式第５（第１２条関係）

育　児　短　時　間　勤　務　計　画　書

年　　月　　日

（任命権者）
　殿

所　　属
職員番号
氏　　名

稲沢市職員の育児休業等に関する条例第１１条第６号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
なお、下記の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。
記
	
１　請求に係る子	子の氏名		
	生年月日	年　　月　　日生　　　	
２　請求者の計画	請求期間	年　月　日から　年　月　日まで	
	再度の請求
予定期間	年　月　日から　年　月　日まで	
 ３　備　　　　考		
注　１　この計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に（変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく）提出すること。
２　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
３　子の出生前に提出する場合は、「１　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
４　変更の届出の場合は、１及び２の記載事項のうち変更する箇所のみ記入すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。