様式第3（第5条関係）

審査請求署名簿

審査すべき事案		

（稲沢市議会議員政治倫理条例第３条第　項第　号）	

　私は、「政治倫理審査請求書（市民用）」に記載された審査請求の理由の趣旨に賛同し、署名します。
　また、私が稲沢市議会議員の選挙権を有する者であるかどうかについて、稲沢市議会が確認することについて同意します。

番号	署　　名
年 月 日	住　　　　所	氏　　名	生年月日	

					

					

					
					
（注意）「政治倫理審査請求書（市民用）」を提出する際は、集まった審査請求署名簿の番号欄に一連通し番号を記入の上、提出すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。