様式第2（第5条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

政治倫理審査請求書（議員用）

稲沢市議会議長　殿

　　　　　　　　　　稲沢市議会議員　　　　　　　　　　（代表者）
　　　　　　　　　　同　　　　　　　　　　　　　　　　
同　　　　　　　　　　　　　　　　
同　　　　　　　　　　　　　　　　
同　　　　　　　　　　　　　　　　

　稲沢市議会議員政治倫理条例第４条の規定により、次のとおり審査を請求します。

審査の請求の対象
となる議員の氏名		
審査すべき事案の内容	

（稲沢市議会議員政治倫理条例第３条第　項第　号）	

審査を請求する理由

		
添付資料　参考となる資料

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。