様式第1（第5条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
政治倫理審査請求書（市民用）

　稲沢市議会議長　殿

　　　　　　　　　　　（審査請求代表者）
　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　稲沢市議会議員政治倫理条例第４条の規定により、次のとおり審査を請求します。
　また、同条例第１２条の規定による公表をするときは、同条第１号に規定する代表者である私の氏名について公表することについて同意します。
審査の請求の対象
となる議員の氏名		

審査すべき事案の内容

（稲沢市議会議員政治倫理条例第３条第　項第　号）	

審査を請求する理由

		
添付資料　(1) 審査請求署名簿（様式第3）
　　　　　(2) 参考となる資料

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。