様式第6(第8条関係)

放課後児童クラブ利用取消届

年　　月　　日　　

　稲沢市長　　　　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり放課後児童クラブの利用を取り消しますので届け出ます。
児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
児童クラブの名称	　	
取消年月日	年　　　　月　　　　日	
取消理由	　	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。