様式第4（第7条関係）
放課後児童クラブ利用変更届

　　　年　　　月　　　日　

稲沢市長　　　　　　殿

　保護者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（児童　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　放課後児童クラブ利用申込事項については、下記のとおり変更しますので届け出ます。
記
変更事項	　　　　　　　　前	　　　　　　　　後	
			
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。