様式第４の２（第７条関係）

放課後児童クラブ利用休止届

　　　　年　　　　月　　　　日

　稲沢市長　殿

保護者　住　所
　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり放課後児童クラブの利用を休止しますので届け出ます。
児童氏名	　	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
住所	
□ 保護者住所に同じ
	
児童クラブの名称	　児童クラブ 	学　年		
休　止　期　間	　　　　年　　月　から　　　　　年　　月　まで	
休止理由		

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。