（表）
様式第１（第５条関係）
放課後児童クラブ利用申込書
　　 　年　　 月　 　日　
稲沢市長　殿
保護者　住　所　稲沢市
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

次のとおり放課後児童クラブを利用したいので申し込みます。
児　　　童	フ　リ　ガ　ナ		生年月日	性別	
	氏　　　　名		　　年　　月　　日生	□ 男
□ 女	
	住　　　　所	□ 保護者住所に同じ
	
	学 校 名	　　　　　　　　　小学校　	学　年	（新）　　年生	
	出 身 園	□保育園　 □幼稚園　 □認定こども園	
同　居　家　族	フリガナ	生 年 月 日	続 柄	勤務先・学校名等	勤務先電話番号	
	家族の氏名					

						

						

						

						
利　用　期　間	□通年利用　
（※途中入所の場合：　　月から（申込締切日の翌月以降））　
□短期利用　　
( □春休み(学年始)　□夏休み　□冬休み　□春休み(学年末) )	
利  用　曜　日	
□ 月　　□ 火　　□ 水　　□ 木　　□ 金　　□ 土	
利　用　時　間	時　　　分から　　　　時　　　分まで	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
（裏）
緊急連絡先	フリガナ	続　柄	詳　細	電　話　番　号	
	氏　名				
			□ 携帯 　　　□ 勤務先 
□ 社用携帯　 □ 自宅
□ その他（　　　　　　　）		
	➀				
			□ 携帯 　　　□ 勤務先 
□ 社用携帯　 □ 自宅
□ その他（　　　　　　　）		
	➁				
			□ 携帯 　　　□ 勤務先 
□ 社用携帯　 □ 自宅
□ その他（　　　　　　　）		
	➂				
※	緊急の場合は、上記に記入がなくても勤務先に連絡することがあります。

児童の
健康状態	配慮の必要性（アレルギーや持病、障害者手帳の所持等）	□ 無  □ 有	
	上段で有にチェックした場合はその詳細について、また、その他に伝えたいことや、気をつけてほしいことがありましたらご記入ください。	
		平　熱	℃	

同意書
児童クラブの申込みに当たり、次の事項について同意します。
１　児童クラブ入所の審査にあたり、住民基本情報を閲覧すること。
２　児童の状況を小学校、保育園、幼稚園、認定こども園等の関係機関に問い合わせること。
３　利用料を滞納したときには、利用を取り消される場合があること。
４　利用料を滞納したときには、市が債権管理及び回収に関する調査（所在、勤務先、収入及び財産等の調査）を行うこと。
５　児童クラブの利用に当たっては、児童クラブの規則を守ること。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名