様式第３（第６条関係）

養　育　状　況　変　更　届

年　　月　　日

（任命権者）
　殿

所　　属
職員番号
氏　　名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　育　児　休　業
　下記のとおり　育児短時間勤務　に係る子の養育の状況について変更が生じたので
　　　　　　　　部　分　休　業
届け出ます。

記
　１　届出の事由
□　育児休業等に係る子を養育しなくなった
□　同居しなくなった　　　□　負傷・疾病　　　□　託児できるようになった
□　その他（　　　　　　　　）
□　育児休業等に係る子が死亡した
□　育児休業等に係る子と離縁した
□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された
□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
□　育児休業等に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した
□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　２　届出の事由が発生した日
年　　　月　　　日	

注　該当する□にはP印を記入すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。