様式第8(第10条関係)

保存樹等滅失・枯死・変更届出書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり保存樹(保存樹林)について滅失・枯死・変更したので、稲沢市緑の保全及び緑化の推進に関する条例第12条の規定により届出します。

記
所在地	　	
樹種(面積)	　	
指定番号	第　　　　　　号　　　　　　	
指定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	
届出の内容	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。