様式第６（第９条関係）

表示制度対象外施設申請書
年　　月　　日　

　稲沢市消防長　殿

申請者

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり、表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。

記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		令別表第１（　　　）項　　	
	構造・規模	造　地上　　　　階　地下　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　㎡	
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録（写）
□　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　）	
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※の欄は、記入しないこと。
　　　３　表示基準に適合していることを証明するために、必要と認められる資料を添付すること。
　　　４　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。