様式第１（第４条関係）

表示マーク交付（更新）申請書
年　　月　　日　

　稲沢市消防長　殿

申請者

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、稲沢市防火基準適合表示要綱に基づき、表示マーク（□金・□銀）　の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		令別表第１（　　　）項　　	
	収容人数		管理権原	□　単一権原・□　複数権原	
	構造・規模	造　地上　　　　階　地下　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号	　　　　　　　　　　　	
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録（写）
□　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

	

	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※の欄は、記入しないこと。
　　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。