様式第10（第11条関係）
放課後児童クラブ利用料減免申請書
　　　　年　　　月　　　日

稲沢市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所　稲沢市
　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　放課後児童クラブ利用料の減免について、次のとおり申請します。なお、この審査に必要な範囲で、稲沢市が市町村民税の情報、世帯情報等を閲覧することについて同意します。

児童氏名		
学校名・学年	小学校　（新）学年	
生 年 月 日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
申請理由
※該当する
番号に〇	1	生活保護法（昭和25年法律第144号）による被保護世帯に該当するため	
	2	当該年度分（4月分から8月分までの利用料の減免の場合においては前年度分）の市町村民税非課税世帯に該当するため	
	3	その他	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。