様式第6(第11条関係)
文化振興奨励補助金請求書

年　　月　　日　　

　　稲沢市長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
団体(個人)名　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業名	　	
交付指令年月日等	　　　　年　　月　　日　　　　指令第　　　　号	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振替口座	金融機関名	店舗名	(ふりがな)
口座名	預金種類	口座番号	
	　	　	　	　	　	
請求の根拠
　稲沢市文化振興奨励補助金交付要綱	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。