様式第5(第10条関係)

文化振興奨励事業完了報告書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
団体(個人)名　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　指令第　　号で交付決定のあった事業が完了しましたので、稲沢市文化振興奨励補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　1　確定を受けようとする事業の内容
　	事業名	　	
	事業費	補助対象経費	補助金額	
	円	円	円	

　2　添付書類
　　(1)　事業実施報告書(別紙様式1)
　　(2)　決算額調(別紙様式2)
　　(3)　その他参考資料(ポスター、プログラム、出版物、記録写真等)

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

別紙様式1

事業実施報告書
事業名	　	
団体(個人)名	　	
実施場所	　	
事業期間	　	
　事業概要	
　実施効果	
　参加者数(出品点数)、入場者数等	
　今後の活動計画	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

別紙様式2
決算額調
　収入
区分	決算額	説明	
会費	円	　	
参加者負担金	　	　	
　	　	　	
国、県補助金等	C	　	
入場料、広告料等	D	　	
市補助金	F	補助対象経費計E(A－C－D)　　　　　円
　E　　　　　×補助率　1／2　＝　　　　円
限度額F　　　　　　　　　円	
計	G	　	

　支出
補助対象事業区分	決算額	説明	
　	円	　	円	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
補助対象経費小計
(補助金算定基礎額)	A	　	
補助対象外経費		
印刷製本費(対象外分)	　		
郵便料(対象外分)	　		
　	　		
　	　		
　	　		
補助対象外経費小計	B		
計	G(A＋B)		
注　補助対象事業区分欄は、補助対象経費の項目ごとに記入すること。
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。