様式第1(第6条関係)

文化振興奨励補助金交付申請書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
団体(個人)名　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　

　　文化振興奨励補助金の交付を受けたいので、文化振興奨励補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請します。

記

　1　補助事業名

　2　補助金交付申請額
事業費	補助対象経費	補助金交付申請額	

円	
円	
円	

　3　添付書類
　　(1)　事業実施計画書(別紙様式1)
　　(2)　予算額調(別紙様式2)
　　(3)　活動状況調(別紙様式3)

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

別紙様式1

事業実施計画書
事業名	　	
団体(個人)名	　	
実施場所	　	
実施時期	　	
事業概要	
趣旨・目的	
特色(創造性・企画性・斬新性・向上性等)	
参加対象範囲、参加予定者数、入場予定者数等	
後援、協賛団体等	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

別紙様式2
予算額調
　収入
区分	予算額	説明	
　会費	円	　	
　参加者負担金	　	　	
　	　	　	
　国、県補助金等	C	　	
　入場料、広告料等	D	　	
市補助金	F	補助対象経費計E(A－C－D)　　　　　円
　E　　　　　×補助率　1／2　＝　　　　　円
限度額F　　　　　　　　　円	
計	G	　	

　支出
補助対象事業区分	予算額	説明	
　	円	　	円	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
補助対象経費小計
(補助金算定基礎額)	A	　	
補助対象外経費		
印刷製本費(対象外分)	　		
郵便料(対象外分)	　		
　	　		
　	　		
　	　		
補助対象外経費小計	B		
計	G(A＋B)		
注　補助対象事業区分欄は、補助対象経費の項目ごとに記入すること。
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

別紙様式3

活動状況調
(ふりがな)
団体(個人)名	　	
代表者職・氏名	　	
所在地	〒	
活動開始日
(団体の場合は設立年月日等)	　	
団体構成員加入条件等	　個人　　　　　人　　　　団体数　　　　　団体

　加入の条件	
沿革	　	
目的	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。