様式第1(第6条関係)

完了検査申請書

年　　　月　　　日　　

　　稲沢市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　　　―　　　　

　次のとおり完了検査を申請します。
工事名	配水管施設(替)工事　　　(　第　　　　　号)	
工事場所	稲沢市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内	
施工業者	　	
完了年月日	年　　　　　月　　　　　日	

　　　添付図書
　　　　　1　しゅん工図(位置図・平面図・横断図・詳細図・路面復旧図)
　　　　　2　出来形測定成果表
　　　　　3　工事記録写真
　　　　　4　使用材料表
　　　　　5　詳細図台帳・弁栓台帳・水管橋台帳
　　　　　6　帰属申出書
　　　　　7　その他管理者が必要とする図書

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。