様式第5（第11条関係）
補助金交付請求書

年　　月　　日

　稲沢市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　	
請求額	円	
交付指令
年月日等	　　年　　月　　日　　　　　　　指令第　　　　号	
交付決定額	円	
振替口座	金融機関名		
	店舗名	　　	
	(ふりがな)		
	口　座　名		
	預金種類		
	口座番号		
請求の根拠
　稲沢市21世紀高度先端産業立地補助金交付要綱	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。