様式第3(第10条関係）
補助金交付申請書
年　　月　　日　　

　　稲沢市長　　殿

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　補助金の交付を受けたいので、稲沢市21世紀高度先端産業立地補助金交付要綱第10条第1項の規定により次のとおり申請します。	
認定番号	第　　　　　号	
事業所の所在地		
事業所の名称	　	
交　付　申　請　額	　金　　　　　　　　　　　円（1，000円未満切捨て）　	
交付する補助措置	□高度先端産業立地補助金　　　□雇用促進補助金	
操業日	年　　　月　　　日
	
補助金の算出基礎等	固定資産取得費用
（消費税及び地方消費税相当額を除く。）	家　　屋	円	
		償却資産	円	
	新たに雇用した常用の従業員数	人	
連絡先	所属及び担当者氏名
電話番号	
（　　　　　）　　　　―	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

※　添付書類
１ 高度先端産業立地補助金
(1) 家屋の登記事項証明書
(2) 建築基準法の規定による検査済証の写し
(3) 償却資産申告書の写し（市内に複数の事業所があるときは、適用を受けた事業所の償却資産を明記すること。）
(4) 市税の滞納がないことを証する書類
(5) 補助金の交付申請の対象となる固定資産税・都市計画税を証する書類
(6) 固定資産取得費用を証する書類（明細、領収書等）
(7) 賃貸借契約書の写し（土地又は家屋が賃貸の場合）
(8) その他市長が必要と認める書類
２ 雇用促進補助金
(1) 新規常用従業員の名簿（雇用年月日、住所及び氏名を記載したもの）
(2) 雇用保険被保険者通知書（事業主通知用）の写し
(3) 雇用状況を明らかにする書類
(4) その他市長が必要と認める書類