様式第７（第１２条関係）
免許取得費助成金交付請求書
　　　年　　月　　日　

　稲沢市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所属　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　

　次のとおり稲沢市消防職員大型免許取得費助成取扱要綱第１２条の規定により、助成金を請求します。
請求金額	　　　　　　　　　　円	
交付決定通知日	　　　　年　　月　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　円	
振込先口座	　　銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　　　　　　農協・労働金庫
　　　　　　　　　　　　　　　支店・支所
普通　・　当座
口座番号　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
口座名義人　　　　　　　　　　　　　	
※振込先口座の口座名義人は、申請者本人のものとすること。
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。