様式第３（第６条関係）
免許取得費助成変更承認申請書
年　　月　　日　

稲沢市消防長　様

申請者　所属　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　

次のとおり稲沢市消防職員大型免許取得費助成取扱要綱第６条の規定により、承認の取下げを申請します。
承認通知年月日	　　　　年　　月　　日	
取下げ理由	□　第６条第１号
□　第６条第２号
　　事由

※添付書類：様式第２の写し

所属長氏名　　　　　　　　　

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。