様式第１（第４条関係）
免許取得費助成申請書
　　年　　月　　日　

　稲沢市消防長　様

申込者　所属　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　

　次のとおり稲沢市消防職員大型免許取得費助成取扱要綱第４条の規定により、申請します。
　なお、同要綱第３条に規定する者であることを誓います。
免許取得予定時期	　　年　　月頃	
免許取得の施設	（所在地）
	
	（名称）
	
保有運転免許種類		
※添付書類：運転免許の写し（表裏）
所属長氏名　　　　　　　　　

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。