様式第５（第１０条関係）

稲沢市軽度・中等度難聴児支援事業助成金交付請求書

稲沢市長　　　　 　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　軽度・中等度難聴児支援事業の助成金を下記のとおり請求します。

記
　

１　助成金請求額　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名		　　　　　　　本店・支店	
フリガナ	　	
口座名義		
口座番号
		
預金種別	普通　・　当座	
※添付資料　　領収書又は領収書の写し

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。