様式第5

請求書
(身体障害者用自動車改造完了届)

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

申請者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

　　下記のとおり、自動車の改造を完了したので請求します。

記

請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
改造完了年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
改造部分	　	
支払方法	　	
添付書類	　　身体障害者用自動車改造費支給(変更)決定通知書・領収書・自動車検査証の写し及び自動車改造後の写真	

　　上記のとおり自動車の改造が完了していることを確認しました。

　　　　　　年　　月　　日

稲沢市社会福祉事務所長　　　　　　　　印	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。