様式第4

身体障害者用自動車改造費変更申請書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

申請者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

　　稲沢市身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱第6条の規定により、下記のとおり自動車改造費の支給を変更して申請します。

記

　1　変更の内容
変更前	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日申請分	
　	

変更後	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日変更申請分	
　	

　2　変更理由

　注　稲沢市身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱第3条にいう添付書類に変更のあるときは、この変更申請書にあわせて提出してください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。