様式第1
身体障害者用自動車改造費申請書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

　　稲沢市身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱第3条の規定により、下記のとおり自動車改造費の支給を申請します。

記
身体障害者氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
身体障害者手帳	番号	県
市	第　　号	交付年月日	年　　　月　　　日	
	障害名	　	種別	Ⅰ　Ⅱ　種	
			等級	級	
取得自動車名	　	
改造部位	　　　操向装置　　　駆動装置　　　その他(　　　　　　　　)	
	内容	原因　　　改造の内容
(障害)	
改造に要する経費	　	
改造施行業者	名称	　	電話
(　　―　　)	
	所在地	　		
勤務先等	自営の場合	　	就職の場合	　	
	業種	　	勤務先住所	　	
	自動車を必要とする理由	　	勤務先名	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。