様式第１２（第１５条関係）

都市緑化推進事業状況報告書

　　年　　月　　日　

　稲沢市長　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　
　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で完了報告を行った　都市緑化推進事業　の状況を報告します。

１　事業名

　２　管理者（名称及び代表者氏名）

　３　維持管理の方法

添付書類
　⑴　補助事業の実施場所の位置図
　⑵　補助事業の完了後の平面図
　⑶　補助事業により設置された緑化施設の状況が分かる書類	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。