様式第１０（第１３条関係）

都市緑化推進事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日　

　稲沢市長　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　
　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で額の確定通知のあった　都市緑化推進事業　の補助金を請求します。
	
１　請求金額								　	　円	
２交付額									　円	
３　上記のうち
受領済額							￥	０	　円	
４　振替口座	金融機関名		
	支店名		
	口座番号	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ		
	口座名義		
請求の根拠
稲沢市都市緑化推進事業補助金交付要綱第１３条の規定による。	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。