様式第5(第7条関係)

保存樹等指定解除申請書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり保存樹(保存樹林)の指定の解除をされるよう稲沢市緑の保全及び緑化の推進に関する条例第9条第3項の規定により申請します。

記
所在地	　	
樹種(面積)	　	
指定番号	第　　　　　　号　　　　　　	
指定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	
解除の理由	　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。