様式第3(第5条関係)

保存樹等指定申請書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり保存樹(保存樹林)として指定されるよう稲沢市緑の保全及び緑化の推進に関する条例第8条第2項の規定により申請します。

記
所在地	　	
樹種	　	
形態	幹周	m　　	
	高さ	m　　	
	枝葉面積	m2　　	
	集団土地面積	m2　　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。