様式第2(第4条関係)

保存樹等指定同意書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり樹木(樹木の集団)を保存樹(保存樹林)として指定されることに同意します。

記
所在地	　	
樹種	　	
形態	幹周	m　　	
	高さ	m　　	
	枝葉面積	m2　　	
	集団土地面積	m2　　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。