様式第４（第７条関係）

墓地等工事（新設・変更・廃止）完了届

　　年　　月　　日

稲沢市長　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　氏　  名　　　　　　　　　　　　　　

名称及び
代表者氏名

墓地（納骨堂、火葬場）について、工事（新設・変更・廃止）が完了しましたので、下記のとおり届出します。
記
１　届出者の住所、氏名（法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名）
　　　住　　所
　　　氏　　名

２　墓地（納骨堂、火葬場）の名称、所在地
　　名　　称
　　所在地

３　工事完了年月日

　　　　　　　年　　月　　日

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。