様式第1(第6条関係)
稲沢市家具転倒防止器具等購入費補助金交付申請書
年　　月　　日　
　　　稲沢市長　　殿
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり稲沢市家具転倒防止器具等購入費補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　補助対象事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　建物所有区分　　　　　　　　　　　自己所有・賃貸・その他(　　　　　　　)
4　補助対象の内訳
家具転倒防止器具等の種類	数量	金額	
	個	個×　　　　　円＝　　　　　円　	
	個	個×　　　　　円＝　　　　　円　	
	個	個×　　　　　円＝　　　　　円　	
	個	個×　　　　　円＝　　　　　円　	
	個	個×　　　　　円＝　　　　　円　	
計	個	円　　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。