別記様式(第4条関係)
　(その1)

原爆被爆者検診助成金交付申請書

年　　月　　日

　　稲沢市長　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　稲沢市原爆被爆者に対する助成金交付要綱に基づき下記のとおり交通費及び宿泊費を支給してください。
　　なお、私はこれと同様な交通費及び宿泊費の支給は受けていません。

記

　1　金額　　　　　　　　　　　　円
　　　内訳　交通費
　　　　　　宿泊費

　2　添付書類　　　　　別紙

　※検診確認者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　(その2)

原爆被爆者検診助成金交付申請書(介添え者が必要なとき用)

年　　月　　日　

　　稲沢市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　稲沢市原爆被爆者に対する助成金交付要綱に基づき下記のとおり助成金を支給してください。
　なお、私はこれと同様な助成金は受けていません。

記

1　金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　内訳　交通費　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　宿泊費　　　　　　　　　　　　　円

2　介添え者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　 申請者(検診者)との続柄　　　　　　

※検診確認者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

医療機関等記載欄

　上記申請者(検診者)が検診を受けたこと及び介添え者が必要であつたことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

医療機関等名　　　　　　　　　　印

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。