様式第3(第11条関係)
有料広告掲載変更申込書

年　　月　　日　

　稲沢市長　　殿

申込者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(FAX番号)　　　　　　　　　　　　　　　 　　
(担当者氏名)　   　　　　　　　　　　　 　　

　次のとおり、　　年　　月　　日付け　　　第　　号で通知のあった広告掲載について変更したいので、稲沢市有料広告掲載に関する要綱第11条第2項の規定に基づき、広告案を添えて、下記のとおり申し込みます。
　また、申込みに当たっては、稲沢市有料広告掲載に関する各規定を遵守します。

記

1　変更事項

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。