様式第2(第3条関係)

稲沢市行政不服審査提出書類等公開請求書

年　　月　　日
　審理員　　　　　殿
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　郵便番号　
　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号

　下記のとおり提出書類等の公開を請求します。

　　　　記

請求する提出書類等	

	
公　開　方　法	
　１　閲覧　
　２　写しの交付　
　　⑴　紙（白黒）
　　⑵　紙（カラー）
	
写しの送付	　希望する　・　希望しない	
注　意　事　項	　１　写しの交付については、手数料を徴収します。
　２　該当する番号等に○を付けてください。
	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。

（裏）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課

提出書類等公開記録	整理番号		
公開した提出書類等		
公開した日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
公開した方法	１　閲覧　　　２　写しの交付	
写しの交付枚数、金額	白黒	枚	単価
手数料	円
円	円	
	カラー	枚	単価
手数料	円
円		
納入通知書番号		備　考