様式第4(第6条関係)

稲沢市行政不服審査提出書類等公開請求減額（免除）申請書

年　　月　　日
　　審理員　　　　殿
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　郵便番号　
　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号

　稲沢市行政不服審査法施行条例第１４条の規定により、下記のとおり手数料の額の減額（免除）を申請します。

記

減額（免除）の種別	１　減額（　　　　　　　円）　　　２　免除	
減額（免除）後の
手数料	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減額又は免除の理由		
添　付　事　項	　１　生活保護法第１１条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては当該扶助を受けていることを証明する書面
　２　その他減額又は免除する事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面	

　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。