様式第4(第6条関係)
稲沢市民会館利用許可変更・取消許可書
許可番号	　	年　　月　　日	

　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名又は団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　利用責任者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

稲沢市長　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
　　　　　　年　月　日付第　号で許可された
　　　　　稲沢市民会館の利用の変更・取消を次のとおり許可します。	
区分	利用年月日
(曜日)	利用時間	利用備考
利用目的	施設名
利用予定人数	使用料(円)	
変更後	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
変更前	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
申請理由

　変更・取消日：　　年　　月　　日	合計	　	
	既納額	　	
	追徴額	　	
　	還付額	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。